Por Dra. Wany Lana
Histeroscopia é um exame em que se “vê para dentro do útero” (histero = útero, scopia = ver). É um exame que envolve a inserção de um telescópio fino através da vagina e colo do útero até à cavidade uterina e está indicada em todas as situações clínicas nas quais a visualização da cavidade uterina possa fornecer subsídios para um diagnóstico preciso e consequente conduta terapêutica.
Antes de 1982, a avaliação diagnóstica da cavidade uterina era rotineiramente realizada pela curetagem uterina que é um método de biópsia endometrial. Os miomas submucosos e pólipos endometriais muitas vezes não são diagnosticados nas biópsias, tendo índice de falha de até 50 a 70% deste método.
São diversas as causas de sangramento proveniente do útero. Eles podem ocorrer em qualquer idade, sendo resultado de problemas relacionados à anovulação, lesões anatômicas benignas ou malignas, gravidez ou distúrbios hormonais.
SANGRAMENTO UTERINO
Quando ocorre o sangramento uterino anormal é fundamental diferenciar as pacientes pré e pós-menopausadas. Nessas etapas da vida da mulher, as causas determinantes do sangramento variam, principalmente, em função dos níveis séricos dos hormônios ovarianos.
O sangramento na pré-menopausa na maioria das vezes a causa é funcional, e na pós-menopausa o prognóstico é mais grave e as causas, na maioria das vezes, são doenças orgânicas, tais como: pólipos, miomas submucosos, hiperplasias endometriais e, mais raramente, o carcinoma do endométrio que é a causa mais importante e temida.
O procedimento histeroscópico pode ser complementado, quando necessário, com a realização da biópsia (retirada de um fragmento da alteração) e o material analisado por um médico patologista (exame histopatológico) sendo excelente método para a avaliação da cavidade uterina. É exame dinâmico que pode ser realizado ambulatorialmente e sua principal vantagem é permitir a biópsia dirigida da área de maior suspeição.
A ultrassonografia transvaginal é essencial para avaliação das causas de sangramento pós-menopausa, seja na avaliação do endométrio na reposição hormonal e qualquer alteração na cavidade pélvica. Porém, o ultrassom não permite a diferenciação inequívoca das imagens endometriais entre pólipos, hiperplasias (crescimento endometrial anormal), fenômenos proliferativos resultantes de terapia de reposição hormonal, determinação da localização submucosa ou intramural de um mioma e o carcinoma do endométrio, sendo necessária a histeroscopia para definição do diagnóstico.
INDICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
A histeroscopia é considerada o padrão ouro na avaliação da cavidade uterina e nas patologias que tem em sua fisiopatologia inter relacionada com esta cavidade, sendo exame simples, rápido, seguro e com baixa incidência de complicações.
Nos casos de câncer de endométrio a histeroscopia combinada com biópsia é o principal método diagnóstico, assim como para outras patologias a realização da biópsia e posterior análise histopatológica do material define diagnóstico.
Porém nem todo sangramento pós menopausa será um câncer de endométrio, tendo como outras causas do sangramento pós menopausa a atrofia endometrial (50 a 54% das causas), os pólipos endometriais (9 a 25% das causas) e as hiperplasias (3 a 10% das causas).
A paciente usuária de reposição hormonal deve ficar alerta quanto ao padrão de sangramento após iniciar a reposição, sendo inicialmente importante definir qual esquema de reposição hormonal está utilizado. Nas reposições hormonais com progestageno usado de forma cíclica (durante só por alguns dias) o sangramento ocorrerá somente no período se supressão e nos esquemas no esquema combinado contínuo os episódios de sangramento devem cessar após o prazo máximo de 12 meses.
O sangramento inesperado durante a terapia hormonal (TH) em mulheres que não sangram a tempos deve sempre ser investigado. A abordagem das pacientes com sangramento genital pós-menopausa empregando-se a curetagem uterina fracionada deve ser abandonada, por ser um método invasivo, dispendioso por exigir internação hospitalar e anestesia e é de reduzida fidelidade.
A ultrassonografia transvaginal tem sido amplamente recomendada como exame inicial na paciente com sangramento pós-menopausa ou como método acessível, pouco invasivo e de baixo custo, capaz de selecionar as pacientes que devem ser encaminhadas para histeroscopia diagnóstica.
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INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA HISTEROSCOPIA
Estas indicações são:
1- Sangramento uterino anormal
Sangramento uterino anormal é uma das principais causas de consulta ginecológica e a principal justificativa para indicação de histeroscopia. Tem ainda maior importância quando se considera o fato de ser o principal sintoma associado ao câncer de endométrio.
2- Pólipo endometrial
É uma doença do endométrio (camada interna do útero) mais frequentemente encontrada quando há sangramento uterino anormal e ou infertilidade.
O risco de malignização é baixo, mas aumenta em mulheres na pós-menopausa com sangramento anormal ou mulheres com idade superior a 60 anos. O tratamento consiste na exérese através de histeroscopia cirúrgica ambulatorial ou hospitalar.
3- Infertilidade
Infertilidade é a segunda indicação mais freqüente para a histeroscopia. Devido a possibilidade de visualização direta da cavidade permite a identificação ou definição de detalhes relacionados a cavidade uterina. Além disso, tem impacto positivo nos resultados reprodutivos por permitir o tratamento das lesões como miomas submucosos, pólipos, septos, sinéquias, dentre outros.
4- Diagnóstico de patologias suspeitas por outros métodos
Um exame complementar de exames como a histerossalpingografia, ultra-som e histerossonografia.
5- Localização de corpos estranhos na cavidade uterina
O corpo estranho mais comumente abordado é o DIU, no entanto qualquer corpo estranho instalado na cavidade uterina pode ser identificado e removido pela histeroscopia.
6- Diagnóstico e seguimento de hiperplasia endometrial
Hiperplasia endometrial é a resposta do endométrio(camada interna do útero) ao estímulo de estrogenio.Se o estímulo estiver aumentado e não compensado pela progesterona ocorre um crescimento anormal desta camada.
7- Diagnóstico e estadiamento de carcinoma endometrial e de endocervix
Os canceres do útero, seja de endométrio e do colo uterino, patologia muito prevalente na população feminina,tem seu prognóstico embasado no diagnóstico precoce e o estadiamento adequado .A histeroscopia muitas vezes agrega informações fundamentais para esse planejamento cirúrgico e clínico.
8- Identificação e localização de restos ovulares/fetais
Resultado da eliminação incompleta do material de concepção (gestação)antes da viabilidade fetal ou após o parto (restos placentários) o material retido no útero pode causar sangramentos ou infecções e a sua adequada identificação e retirada defini a saúde uterina para futuras gestações ou a saúde materna.
9- Diagnóstico e seguimento de neoplasia trofoblástica gestacional (DTG)
Trata-se de um grupo de doenças da placenta capaz de evoluir para uma doença invasora e/ou maligna.
Seu prognóstico e tratamento são variáveis mas o diagnóstico correto e seguimento adequado são fundamentais.
As contraindicações são:
- Gravidez em curso.
- Sangramento uterino abundante.
- Infecção recente ou ativa.
Dor na realização da histeroscopia
Pesquisas de técnicas de histeroscopia e de equipamentos de menor diâmetro são realizadas para tornar o exame mais confortável para a paciente e com menor custo. Estas inovações utilizando de meio distensor líquido na temperatura corporal, técnicas de realização com pouco contato do médico na introdução do equipamento, a realização do exame rápida com duração de 3-6 mim e a experiência do médico que a realiza diminui consideravelmente o desconforto do exame.
Vale ressaltar que a histeroscopia diagnóstica pode ser realizada ambulatorialmente com anestesia, procedimento este realizado em alguns laboratório e consultórios em São Paulo.
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